22 marzo 2020
Giuseppe Imbalzano, medico, specialista in Igiene e Medicina preventiva. Direttore sanitario di ASL lombarde per 17 anni (Ussl Melegnano, Asl Milano 2, Ao Legnano, Asl Lodi, Ao Lodi, Asl Bergamo, Asl Milano 1). Direttore scientifico progetti UE (Servizi al cliente, Informatizzazione della Medicina Generale). Si è occupato di organizzazione sanitaria, prevenzione, informatica medica, etica, edilizia, umanizzazione ospedaliera e psicanalisi.
Ill.ma Professoressa Capua;
A seguito delle Sue domande, quale fosse il motivo delle criticità in Lombardia, mi permetto di scriverLe e descriverLe quanto accade per comprendere come e perché, in Lombardia, nonostante tutti gli interventi messi in atto, non ci sia una attenuazione della pressione infettiva.
Il motivo è un elemento che rende difficile la gestione di questa epidemia, che sta crescendo oltre le attese e in un tempo brevissimo, una epidemia con uno sviluppo lampo e in modo tumultuoso.
In Lombardia la gestione dei pazienti infettivi ha condotto ad attivare ospedali misti, con la presenza di pazienti acuti a cronici e pazienti infettivi, con diverse condizioni di criticità, mentre in area critica, in considerazione della gravità delle condizioni individuali, molte risorse sono state assorbite da questi pazienti.
Questa situazione ha comportato, purtroppo, che la infezione sia stata poi diffusa negli ospedali e un numero elevato di personale sanitario (l’assessore aveva indicato nel 12% la percentuale degli infetti) ne sia stato contagiato.
E sappiamo che gli stessi, per lavoro, hanno numerosi e significativi contatti con il resto del personale e i malati che si rivolgono a loro. Oltre ai familiari, che risultano anche loro contagiati, creando piccoli cluster familiari.
E dopo appena 30 giorni, i pochi casi sono diventati una vera epidemia.
Una infezione, certamente seria ma non impossibile da limitare, è diventato un grave problema di sanità pubblica nazionale.
Oltre una diagnosi, certamente presunta, credo che sia utile una proposta di terapia di questa situazione, che ha avuto linee ondivaghe e incerte di soluzione.
Dopo appena 30 giorni più comportamenti, distinti e differenziati, abbiamo un numero di decessi che nelle prossime ore sarà doppio rispetto alla Cina per non parlare della progressione infettiva che appare poco propensa a frenare la propria marcia.
E siamo in una situazione che mai mi sarei aspettato, certo del lavoro e delle qualità dei nostri servizi di sanità pubblica, che si è attivata, ma forse con mezzi e risorse insufficienti.
Le indicazioni che seguono sono, naturalmente generali:
- Ricoveri distinti in ospedali e strutture di assistenza e di ricovero per anziani dedicati unicamente a pazienti infettivi con rapida eliminazione di situazioni di ambiguità nella gestione clinica, con livelli massimi di sicurezza biologica per il personale operante.
- Il blocco delle attività per 30 giorni senza particolari deroghe, se non per necessità industriali e di continuità lavorativa, con una gestione attiva di tutte le condizioni a rischio e delle situazioni che necessitano di supporto sociale sanitario e di servizi operativi con un’organizzazione di alto profilo sociale e funzionale.
- Definizione di aree territoriali limitate per valutare azioni relative alle specifiche necessità locali.
- Particolare attenzione alle esigenze sociali e cliniche dei pazienti fragili a domicilio per garantire una assistenza che non conduca alla necessità di ricoveri ospedalieri.
- Attivazione di èquipes mediche ed infermieristiche ambulatoriali e domiciliari in sostituzione della medicina generale classica per pazienti affetti da patologie infettive trasmissibili. La riduzione dei contatti consentirà di operare in piena sicurezza su entrambi i settori. Naturalmente garantiti per sicurezza e continuità. Questo è certamente un problema di sanità pubblica e non di medicina di famiglia.
- Monitoraggio stretto delle situazioni a rischio e garanzia di continuità e intervento tempestivo per pazienti affetti dalla patologia infettiva. La scelta di trattare questa infezione come le altre che conosciamo non è accettabile. L’obiettivo dell’Oms è l’eradicazione e non il mero controllo (che comunque l’attuale modello di intervento non garantisce)
- Va modificato il protocollo della valutazione dei positivi e non solo dei malati, la quarantena e la separazione dei positivi anche dalle loro famiglie che certo rischiano di non restare indenni dalla malattia per la presenza dei propri congiunti.
- Va modificato il modello di gestione del personale sanitario perché non possono lavorare nel dubbio di essere infetti, per se stessi e per i cittadini che si rivolgono a loro
- Utilizzo della diagnostica con correttezza e non in forma di screening poiché certamente oggi possono creare false sicurezze
Con questa nuova organizzazione appare meno complesso intervenire in situazioni di criticità operativa con meno rischi considerato che il personale sarà ben protetto e il malato perfettamente assistito nelle diverse strutture in cui si trova.
Si riducono le esigenze di garanzia ambientale negli ospedali temporanei solo per pazienti Covid 19 poiché tutti i malati hanno la medesima malattia infettiva
Per ridurre l’impatto della malattia in ambito comunitario vanno conosciuti i casi e fatta un’analisi dei contatti, che ormai sono impossibili da individuare, nella situazione in cui siamo, sia per quantità che per il rischio di infezione che corre il personale sanitario nel dover fare le relative interviste e valutazioni.
Le soluzioni non sono numerose.
Considerato che appare impossibile che siano fatte le necessarie indagini epidemiologiche (analisi dei contatti etc.) sui singoli casi e che vengano determinati solo i nuovi casi patologici, deve essere modificato il modello di individuazione dei positivi e che, in assenza di diverse possibilità di gestione, si ritiene necessario che venga tolto il divieto di individuazione nominativo dei malati in modo da consentire ai contatti di afferire in centri idonei per le verifiche del caso.
Comprendiamo che si tratti di un problema grave di Privacy, ma ne va della vita dei singoli e delle loro famiglie e per esteso dell’intera Nazione. Tale indicazione va attuata per un periodo limitato a 60 giorni, e solo per questa condizione patologica.
E i servizi di identificazione e supporto ai pazienti andranno rafforzati in modo del tutto eccezionale in questo momento.
In questa chiave i medici di famiglia dovranno seguire solo i pazienti non affetti da questa patologia e dalle patologie non infettive e gli ospedali temporaneamente adibiti a servizio per infettivi saranno in grado di assorbire pazienti infettivi sino ad esaurimento di tutti i posti disponibili o attivabili e senza limitazioni ambientali o fisiche per i diversi motivi che abbiamo citato, condizione che è possibile attuare se effettuata con immediatezza.
La maggior parte degli ospedali dovranno operare solo per gli acuti e i cronici. Gli interventi programmati non urgenti, naturalmente rinviati, così come tutto non espressamente necessario.
Pochi, chiari e netti interventi, date le caratteristiche dell’infezione, possono portare ad una soluzione rapida, gestendo poi diversamente le code di questa infezione.
Scelte macchinose e prive di obiettivi di sanità pubblica porteranno problemi e difficoltà per lunghi periodi e rischi di ripresa infettiva con piccoli focolai locali che necessiteranno di interventi continui e comunque del tutto inadeguati.
La valutazione delle aree indenni e la relativa dichiarazione di aree virus free porterà ad una rapida ripresa delle attività lavorative e a pieno regime, senza compromessi.
Le aree in cui permarrà la presenza del virus sarà liberata da vincoli non appena avverrà la garanzia di non avere assolutamente più rischi nel proprio territorio. La definizione delle aree deve essere di moderata superficie e per aree limitate.
Aree vaste per essere gestite e bonificate rapidamente saranno il risultato delle mini aree bonificate, e gli interventi saranno selezionati per le diverse esigenze.
Una scelta radicale e con tempi di gestione brevi ma decisi, senza ambiguità, darà anche segno della capacità del nostro sistema sociale e sanitario di uscire rapidamente da un problema che certo non era così grave all’inizio, e difficile da immaginare per lo sviluppo più che tumultuoso che ha avuto in quattro settimane.
La debolezza economica che appare dai dati economici è più legata alla evidente incapacità di uscire da una situazione complessa che dalla situazione stessa, pure aggravata da parole e narrazioni che non sempre hanno riscontro con i fatti.
Per ultimo, una informazione corretta ed esaustiva è l’elemento principale della lotta alla infezione ed è certamente più utile per educare le persone in tempo di crisi, aiutando tutti ad affrontare con più coerenza i problemi a cui andrà incontro in futuro. Lavarsi le mani va sempre bene, ma dobbiamo proteggerci dalla infezione aero trasmessa, e certamente non è sufficiente.
Purtroppo in un quadro complesso e troppo rapidamente sempre più compromesso.
E non siamo lontani, in qualche Regione, ad un momento di criticità grave per un eccesso di pazienti infettivi in tutti i settori e non solo per le terapie intensive.
Con la più viva cordialità
Giuseppe Imbalzano